Dott. Marco Sanges

Prevenzione del cancro del colon

IL CANCRO DEL COLON: UNA NEOPLASIA PREVENIBILE (Dott. Marco Sanges)

 

INTRODUZIONE

Nei Paesi occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell'uomo. La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è sempre più frequente a partire dai 60 anni, raggiungendo il picco massimo verso gli 80 anni e colpisce in egual misura uomini e donne. Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento del numero di tumori, ma anche ad una diminuzione della mortalità, attribuibile soprattutto ad un'informazione più adeguata, alla diagnosi precoce e ai miglioramenti nel campo della terapia. In Italia ci sono circa 40.000 nuovi casi all’anno di cancro del colon. Molte sono le cause che concorrono a determinare la malattia: tra esse ne sono state individuate alcune legate alla dieta e all'alimentazione, altre genetiche e altre di tipo non ereditario. I fattori nutrizionali sembrerebbero giocare un ruolo abbastanza importante, infatti, molti studi hanno dimostrato che una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata ad un aumento dei tumori intestinali; viceversa, le diete ricche di fibre (cioè caratterizzate da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrerebbero avere un ruolo protettivo. Rilevanti sono anche i fattori genetici, infatti, è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto se nella famiglia d'origine vi sono alcune malattie che predispongono alla formazione di tumori intestinali. Tra queste sono da segnalare le poliposi adenomatose ereditarie (tra cui la poliposi adenomatosi familiare o FAP, la sindrome di Gardner e quella di Turcot) e quella che viene chiamata cancro del colon ereditario su base non poliposica (detta anche HNPCC o sindrome di Lynch). Si tratta di malattie trasmesse da genitori portatori di specifiche alterazioni genetiche, e che possono anche non dar luogo ad alcun sintomo. La probabilità di trasmettere alla prole il gene alterato è del 50%, indipendentemente dal sesso. Tra gli altri fattori vi sono l'età (l'incidenza è 10 volte superiore tra le persone di età compresa tra i 60 e i 64 anni rispetto a coloro che hanno 40-44 anni), le malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare la colite ulcerosa, una storia clinica passata di polipi del colon o di un pregresso tumore del colon-retto. Polipi e carcinomi che non rientrano tra le sindromi ereditarie illustrate sopra vengono definiti "sporadici", sebbene anche in questo caso sembra vi sia una certa predisposizione familiare. Infatti, si stima che il rischio di sviluppare un tumore del colon aumenti di 2 o 3 volte nei parenti di primo grado di una persona affetta da cancro o da polipi del grosso intestino.

 PREVENZIONE PRIMARIA

Obiettivo della prevenzione primaria è l'identificazione e modificazione degli agenti eziologici ambientali.

Dieta. Numerosi studi hanno confermato l´importanza degli stili di vita nell’insorgenza di questa neoplasia. In particolare esiste un rapporto tra introito calorico e carcinoma del colon-retto, così come un ruolo rilevante sembra essere determinato dalla sedentarietà e dall´obesità. La dieta sembra svolgere un ruolo fondamentale nella cancerogenesi del carcinoma del colon-retto. È stato stimato che circa il 70% dei carcinomi colo-rettali potrebbe essere prevenuto da un intervento dietetico. Una dieta ricca di carni rosse e di grassi di origine animale è correlata con un incremento del rischio di sviluppare un cancro del colon-retto: il consumo di grassi animali agirebbe nello stimolare la secrezione degli acidi biliari i quali, a loro volta, verrebbero convertiti in agenti cancerogeni o promotori del processo di cancerogenesi. Esistono evidenze scientifiche che una dieta ad alto contenuto di fibre sia associata ad una bassa incidenza di carcinoma colo-rettale e pertanto il consumo di frutta e vegetali è ritenuto avere un ruolo protettivo contro l´insorgenza di questa neoplasia.

Farmaci. Alcune sostanze farmacologiche giocano un ruolo nel carcinoma del colon-retto. Per quel che riguarda il ruolo svolto dai farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), molti studi hanno evidenziato una riduzione del rischio di cancro del colon con l’uso dell´Aspirina ed egli anti-COX2, ipotizzandone quindi un ruolo preventivo. Il meccanismo di prevenzione (chemioprevenzione) svolto dai FANS in generale si basa sull´inibizione della COX, enzima coinvolto nel metabolismo dell´acido arachidonico con formazione di eicosanoidi, tra i quali le prostaglandine, sostanze che sembrano favorire lo sviluppo del cancro. Programmi di prevenzione a base di FANS sono però ancora in fase di sviluppo, in attesa di ulteriori dati che ne confermino la reale fattibilità. Un possibile effetto benefico potrebbe essere dato dalla supplementazione di calcio. Esistono poi dati che sembrerebbero ipotizzare una riduzione del rischio nelle donne in terapia ormonale sostitutiva, ma la letteratura in merito è ancora povera.

 

PREVENZIONE SECONDARIA

La prevenzione secondaria ha lo scopo di identificare la neoplasia precocemente, cioè quando la malattia (o la sua progressione) può essere arrestata, ciò corrisponde dunque con la diagnosi precoce della malattia e con l’intervento su quei soggetti potenzialmente predisposti all’insorgenza del cancro del colon. Questa è particolarmente efficace nel cancro del colon poiché vi è ormai accordo fra clinici e patologi nel ritenere che la gran maggioranza (oltre il 90%) dei carcinomi del colon si sviluppi a partire da lesioni inizialmente benigne, i polipi adenomatosi. La sequenza adenoma-carcinoma (Fig. 1) è stata inizialmente suggerita da dati morfologici, poi consolidata da dati clinici ed epidemiologici, infine confermata da osservazioni biomolecolari. Questa sequenza si può valutare mediamente in un processo che impiega oltre 10 anni. L'importanza della sequenza adenoma-carcinoma è intuitiva; essendo i polipi facilmente asportabili per via endoscopica, è teoricamente possibile interrompere tale sequenza e quindi prevenire lo sviluppo di un tumore maligno, attraverso periodici controlli endoscopici dei soggetti a rischio.

                              

Fig. 1 Sequenza adenoma-cancro del colon-retto (CCR)

 

Varie sono le metodiche utilizzate per lo screening del cancro del colon (Figura 1):

Colonscopia. La colonscopia permette la visualizzazione di tutto il colon, l'identificazione e l’asportazione di tutti i polipi e la possibilità di eseguire biopsie. Gli svantaggi includono la preparazione intestinale, il disagio per il paziente, le potenziali complicanze (circa una ogni 4-5mila esami), i costi, la possibile carenza di strutture. Se però si considera il lungo effetto protettivo e l'alta sensibilità, la colonscopia ogni 10 anni può essere considerata il più efficace test di screening.

Ricerca del sangue occulto nelle feci. Il razionale di questo test sta nel fatto che i polipi causano spesso piccole perdite di sangue solitamente non visibili ad occhio nudo. Questo test è poco costoso, non invasivo e semplice da praticare ma possiede una sensibilità e una specificità non elevate. Deve essere praticato con metodo immunologico. In caso di positività deve essere effettuata la colonscopia.

Colonscopia Virtuale. Consiste in una TAC dell’addome eseguita sia in posizione prona sia in posizione supina senza mezzo di contrasto in vena, dopo aver inserito aria dal retto mediante un piccolo catetere. Permette di studiare ed osservare il colon e le relative patologie  presenti quali tumori, polipi, diverticoli. Ha una sensibilità paragonabile alla colonscopia tradizionale per i polipi > 1 cm. Gli svantaggi includono che c’è bisogno della preparazione intestinale e che, nel caso si trovi un polipo, sarà poi necessario effettuarla colonscopia tradizionale per rimuoverlo.  

Marcatori molecolari (Cologuard). Il COLOGUARD® si effettua ricercando il DNA delle cellule esfoliative della mucosa del colon e indagando le mutazioni predisponenti ed in particolare 7 markers di mutazione e 2 markers di metilazione. Il test molecolare si affianca alla ricerca dell’emoglobina nelle feci. Il materiale di partenza è rappresentato da un campione di feci che si può facilmente raccogliere in un'unica soluzione a casa, grazie ad un apposito dispositivo e senza restrizioni dietetiche e/o farmacologiche. Ha il 92% di sensibilità per il cancro del colon-retto. Gli svantaggi sono la bassa sensibilità per gli adenomi piccoli e i costi alti.

 

 

 

RACCOMANDAZIONI PER LO SCREENING DEL CANCRO DEL COLON

Popolazione generale:

  • Lo screening andrebbe iniziato a partire dai 50 anni d’età praticando la colonscopia ogni 10 anni
  • Nei pazienti che rifiutano di praticare la colonscopia, andrebbero proposte la colonscopia virtuale, il Cologuard o il sangue occulto nelle feci.

Anamnesi familiare positiva per cancro del colon o adenoma avanzato:

Soggetti con un parente di primo grado con cancro del colon o adenoma avanzato diagnosticato dopo i 60 anni:

  • Stesse raccomandazioni di quelle della popolazione generale

Soggetti con un parente di primo grado con cancro del colon o adenoma avanzato diagnosticato prima dei 60 anni o con due parenti di primo grado con cancro del colon o adenoma avanzato:

  • Colonscopia ogni 5 anni a partire dai 40 anni di età o 10 anni prima rispetto all’età della diagnosi del parente più giovane

Poliposi adenomatosa familiare (FAP):

  • I pazienti a cui è stata diagnosticata una FAP devono sottoporsi a colonscopia annuale fino a quando non sarà indicato l’intervento di colectomia

Cancro del colon ereditario su base non poliposica (HNPCC):

  • Colonscopia ogni 2 anni a partire dai 20 – 25 anni di età, poi colonscopia ogni anno a partire dai 40 anni

Malattie infiammatorie croniche intestinali:

  • Le modalità di sorveglianza variano a seconda dell’estensione, della durata di malattia, della eventuale presenza di colangite sclerosante primitiva. In linea generale la sorveglianza consiste nel praticare la colonscopia con biopsie multiple ogni 1-3 anni dopo 8 anni di malattia nella colite estesa e dopo 15 anni di malattia nelle colite sinistra.