Dott. Marco Sanges

Dolore addominale cronico

Dolore addominale cronico (Dott. Marco Sanges)

 

Il dolore addominale si definisce cronico quando persiste da almeno tre mesi in maniera continua o intermittente. Circa il 2% degli adulti, in prevalenza donne, soffre di dolore addominale cronico.

 

Il dolore addominale è un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il segnale d’allarme. Il dolore addominale può essere provocato da:

  • Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia)
  • Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni)
  • Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)
  • Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
  • Ischemia
  • Infiammazione

 

Tab. 1 Cause più frequenti di dolore addominale cronico

 

 Cause Digestive

Neoplasie dell’apparato digerente, Ulcera gastrica o duodenale, Gastrite, Dispepsie funzionale, Celiachia, Sindrome dell’intestino irritabile, Malattie infiammatorie croniche intestinali, TBC intestinale, Infezioni parassitarie, Sindromi aderenziali, Ischemia mesenterica, Sindrome di Budd-Chiari, Allergie alimentari, Litiasi biliare, Pancreatite cronica, Pseudocisti pancreatiche, Sindrome del dolore addominale funzionale

 

Cause Extra-Digestive

Neoplasie genito-urinarie, Neoplasie del peritoneo, Fibrosi retroperitoneale, Nefrolitiasi, Ureterolitiasi, Prostatite, Cisti ovariche, Endometriosi, Gravidanza ectopica, Malattia infiammatoria pelvica, Ernia inguinale, Ascessi addominali, Porfiria, Porpora di Schonlein-Henoch, Febbre mediterranea familiare, Drepanocitosi, Patologie muscolo-scheletriche, Epilessia addominale

 Quali domande porre al paziente:

  • Dove è localizzato il dolore?
  • Si irradia in altre zone del corpo? Se sì, dove?
  • Che intensità ha con una scala da 0 a 10?
  • Il dolore ha causato una riduzione delle normali attività quotidiane?
  • Che tipo di dolore è (sordo, colico, trafittivo, urente, gravativo)?
  • E’ intermittente o continuo? Se intermittente, ogni attacco quanto dura?
  • Insorge anche durante la notte, svegliando dal riposo notturno?
  • Ci sono fattori che scatenano, alleviano o acuiscono il dolore?
  • Si correla con i pasti o con l’ingestione di particolari alimenti?
  • Si correla con il ciclo mestruale (nelle donne)?
  • Si è avuto calo ponderale?
  • Si è avuta una riduzione dell’introito alimentare?
  • Si associa a febbre?
  • Si associa ad artralgie?
  • Si associa a nausea, vomito o sintomi dispeptici?
  • Si associa a mal di testa?
  • Vi è stato un cambiamento delle abitudini intestinali (diarrea/stipsi)?
  • Vi è presenza di sangue con le feci?
  • Vi è presenza di sangue nelle urine?
  • Sta assumendo farmaci?
  • Ha subito interventi chirurgici all’addome?
  • Vi è familiarità o anamnesi personale positiva per neoplasie dell’apparato digerente, malattie infiammatorie intestinali o per malattie genetiche caratterizzate da dolore addominale ricorrente (es. febbre mediterranea familiare, porfiria)?

 

Quali segni ricercare:

  • Segni di coinvolgimento sistemico (febbre, tachicardia)
  • Presenza di ittero, rash cutanei, edemi periferici
  • Presenza di resistenza della parete addominale, ascite, dolore alla palpazione, masse addominali, organomegalia
  • Esplorazione rettale e vaginale per ricercare neoformazioni rettali e uterine, masse annessiali

Di fondamentale importanza è l’anamnesi che, spesso, permette di orientarsi verso specifiche patologie (Figura 1). Altro punto cruciale è distinguere tra dolore addominale cronico di natura funzionale e di natura organica (Figura 2).

I segni e sintomi che indirizzano verso una patologia organica (red flags) sono:

  • Febbre
  • Anoressia
  • Calo ponderale
  • Dolore che sveglia il paziente dal riposo notturno
  • Presenza di sangue nelle feci o nelle urine
  • Ittero
  • Edemi
  • Massa addominale o organomegalia
  • Familiarità per neoplasie digestive
  • Età > 50 anni

Naturalmente, l’assenza di red flags non esclude con certezza l’origine organica del dolore addominale cronico.

Per ciò che riguarda i disturbi funzionali, riportiamo di seguito i criteri diagnostici per la dispepsia funzionale, la sindrome dell’intestino irritabile e la sindrome del dolore addominale funzionale.

CRITERI di ROMA III per la diagnosi della Dispepsia Funzionale**:

Uno o più dei seguenti sintomi:

  1. Sensazione di ripienezza post-prandiale
  2. Sensazione di sazietà precoce
  3. Dolore in regione epigastrica
  4. Bruciore in regione epigastrica

Nessuna evidenza di patologia organica alle indagini effettuate (compresa l’EGDS) che possa spiegare i sintomi.

** Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi prima della diagnosi.

CRITERI di ROMA III per la diagnosi della Sindrome dell’Intestino Irritabile**:

Dolore e/o distensione addominale che ricorrono 3 gg/mese negli ultimi 3 mesi, associato ad almeno due delle seguenti condizioni:

  1. Miglioramento con la defecazione
  2. Insorgenza in associazione con variazioni dell’alvo
  3. Insorgenza in associazione con variazioni della consistenza delle feci.

** Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi prima della diagnosi.

CRITERI di ROMA III per la diagnosi della Sindrome del Dolore Addominale Funzionale:**

Tutte le seguenti condizioni:

  1. Dolore addominale continuo o subcontinuo
  2. Nessuna o quasi correlazione del dolore con altri eventi fisiologici (pasti, alvo, ciclo mestruale)
  3. Dolore che determina una qualche riduzione delle attività quotidiane
  4. Assenza di simulazione da parte del paziente
  5. Assenza di criteri diagnostici per altri disordini funzionali gastrointestinali

** Criteri rispettati negli ultimi tre mesi con sintomi esorditi almeno sei mesi prima della diagnosi. 

Approccio Diagnostico al Paziente con Dolore Addominale Cronico

 

                                                                                 Anamnesi

                                                                             Esame obiettivo

                                                                       Emocromo, Es. Urine,

                                                                     Indici di flogosi (VES/PCR),

                                                                     QPE, Pannello biochimico      

 

Segni d’allarme

                                                                

                                          

                                                                SI                                   NO

 

 

 

 

                               SOSPETTA PATOLOGIA ORGANICA                       POSSIBILE CAUSA FUNZIONALE

                               Ulteriori indagini (Ecografia Addome,                   Il dolore è correlato ai pasti,

                              TC Addome, EGDS, Colonscopia, ecc.)                     all’alvo, al ciclo mestruale    

  

 

                                                                                                 SI                         NO

 

 

       Considerare Dispepsia Funzionale (dopo aver escluso                       Considerare Sindrome del

           cause organiche di dispepsia), Sindrome dell’Intestino            Dolore Addominale Funzionale

             Irritabile, Disturbi ginecologici                                                       

Terapia

La terapia dipende naturalmente dalla causa.

Anche nei disturbi funzionali la terapia non è standardizzata, ma deve essere personalizzata. Nella dispepsia funzionale si possono utilizzare inibitori di pompa protonica e/o procinetici. Nella sindrome dell’intestino irritabile, antispastici, probiotici, antibiotici intestinali. Nella sindrome del dolore addominale funzionale si sono dimostrati efficaci gli antidepressivi (triciclici e inibitori del reuptake della serotonina) e la psicoterapia.